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Merci de l’intérêt porté au McGill University

On voudrait bien vous connaître d’avantage, l’intérêt que vous avez au Projet ECHO Canada et votre clinique. En complétant ce formulaire, vous consentez à ce que vos informations soient utilisées afin de mieux nous informer et adapter notre programme à vos besoins.

S’il vous plaît allouer environ 15 minutes de votre temps pour compléter ce formulaire.

Si vous avez des questions ou des problèmes avec notre processus d’inscription, veuillez nous contacter par courriel au rebecca.binik@mcgill.ca

ECHO vous mettra en contact avec une équipe de spécialistes interprofessionnels et autres fournisseurs de soins primaires dans votre région/province par vidéoconférence.

Votre participation est gratuite, mais nous vous demandons de vous engager activement dans la communauté d’apprentissage professionnelle en présentant des rapports de cas ou vos idées avec le groupe.

Les participants sont invités à :
o Assister aux sessions ECHO (Il y a 10 à 12 sujets au programme. Veuillez vous joindre aussi souvent que possible.)
o Présenter un cas (Tous les cas sont anonymisés.)
o Remplir 2 questionnaires (le pré-questionnaire vous sera envoyé avant de commencer et le post-questionnaire est envoyé après avoir assisté à 5 sessions.)

ECHO Canada Douleur chronique et l’usage et les dépendances aux substances est entièrement subventionné par Santé Canada

ECHO utilise ZOOM, une platforme de vidéoconférence gratuite. Vous pouvez le télécharger sur le site suivant www.zoom.us . Vous aurez besoin d’un accès Internet, d’haut-parleurs, d’un microphone (et d’une caméra) OU d’un téléphone.

Consentement à la participation au programme d’évaluation :

La disponibilité de cette session gratuite de FMC accréditée par ECHO Douleur Canada (nom du site ex. à l'Université McGill) est facilitée par une subvention du Programme sur l'usage et les dépendances aux substances de Santé Canada. Afin d’évaluer l'efficacité et le rendement du programme, l'équipe de la Dre Andrea Furlan au University Health Network recueillera les données agrégées des participants aux sessions d'ECHO Douleur Canada. Nous recueillerons et analyserons les données à partir des informations démographiques et des pré- et post-questionnaires. Aucunes données personnelles identifiables ne seront utilisées dans les rapports ni publications. Toutes les données seront entreposées de façon sécurisée au University Health Network-Toronto Rehabilitation Network pendant une période de 10 ans et ne seront accessibles que par la Dre Andrea Furlan et son équipe de projet. Les données peuvent être retirées à tout moment en informant la Dre Andrea Furlan.

Si vous avez des questions sur cette étude d'évaluation du programme, veuillez contacter la gestionnaire de programme, Yalnee Shantharam, au yalnee.shantharam@uhn.ca ou 416-597-3422 x 3276. Si vous avez des questions sur vos droits en tant que participant à cette évaluation de programme d'étude, vous pouvez contacter le University Health Network’s Quality Improvement Review Committee (QIRC) au QI@uhn.ca.

Veuillez noter que certaines conditions doivent être acceptées si vous êtes sélectionné pour participer au programme ECHO UHN. Veuillez indiquer si vous êtes en accord avec les énoncés suivants (tous doivent être acceptés) :

• Clause de non-responsabilité relative aux patients : Les présentations d’études de cas ECHO ne créent ou n’établissent pas une relation prestataire-patient entre aucun clinicien du ECHO Hub et le patient dont le cas est présenté.
• Engagement à la collaboration Engagement à la collaboration : Les recommandations du Hub ne remplacent en aucun cas ma propre diligence et expertise professionnelle envers mes patients ou clients. McGill University et ses dirigeants, administrateurs, employés, sous-traitants et agents n’acceptent aucune responsabilité pour toutes décisions prisent à la suite de ma participation, ou association avec ECHO. Je consens d’être seul responsable du traitement de mes patients et comprends que toutes décisions cliniques m’appartiennent, quelles que soient les recommandations obtenues par les experts et autre participants d’ECHO.
• Avis d’informations anonymisés et confidentialité : Toutes informations d’identification personnelles ne doivent pas être partagées durant les sessions ECHO. Au cas échéant, je suivrai les politiques et procédures de mon organisation pour remédier à la violation de la vie privée.
• Avis de participation: Je et/ou mon organisation (Spoke) consentons à participerons à autant de sessions que possible pendant le cours du programme afin de maximiser mon expérience d’apprentissage. Je comprends que les discussions de cas font partie de chaque session et que moi-même ou un membre de mon équipe, devra présenter au moins un étude de cas anonymisé.
• Enregistrement, Photographie et Invités: L’équipe ECHO enregistre les sessions pour but éducatif et occasionnellement prend des photos à des fins promotionnelles. Je consens à ce que mes photos soient utilisées à moins de l’avoir explicitement demandé par écrit.


Avis de l’usage d’information:Je comprends que les données suivantes seront collectées pour être analyser :

1. Afin de respecter les termes de financement par Santé Canada, ECHO Douleur Canada au UHN et McGill University recueille les données des participants pour les rapports annuels soumis directement à Santé Canada. Les données des participants seront toujours anonymisées
2. Afin d’améliorer la qualité, ECHO Douleur Canada au McGill University recueille des données sur la participation pour chaque site ECHO. Ces données permettront à ECHO Douleur Canada au McGill University de mesurer, analyser et informer sur la portée du modèle dans chaque province. Vos données anonymisées seront utilisées dans des rapports à des fins d’amélioration et d’assurance de la qualité.

Les présentations d’étude de cas représentent une partie importante des sessions ECHO. Il n’y a pas de limite au nombre de cas que vous pouvez présenter. Toutefois, on demande que tous les participants présentent au moins un cas.

Tous les cas sont anonymisés.
Il n’a pas de relation patient-médecin établie entre l’équipe ECHO et votre patient.
Les présentations des études de cas sont organisées à l’avance. Toutefois vous pouvez faire la demande de présenter « un cas spontané ».
Étant donné que la plupart des participants discutent de leurs propres patients, d’autres présentent des cas au nom de leur équipe.